Not:     *  '  ile işaretli olan alanlar doldurulması zorunlu alanlardır.

KİŞİSEL BİLGİLER

Ad Soyad

Telefon

İkametgah Adresi

İl / İlçe

Faks

Cep

E-posta Adresi

FİRMA BİLGİLERİ

Firma adı / Ünvanı

Faaliyet Konusu

Riziko Adresi

Riziko Kiramı? / Mülk Sahibimi?

Riziko M2 si?

Makine Techizat

Kat üzerinde ise kaçıncı kat

Emtea Bedeli ( 3. şahıslara ait emtea varmı? )

Demirbaş Bedeli

Cam Bedeli

Hırsızlık Önlemleri Var mı?

Varsa Lütfen Belirtiniz

Yangın Önlemi Var mı?

Varsa Lütfen Belirtiniz

Daha önce hasar oldu mu?

Olduysa Lütfen Belirtiniz

Önceki Sigorta Şirketi

Açıklama