Not:     *  '  ile işaretli olan alanlar doldurulması zorunlu alanlardır.

KİŞİSEL BİLGİLER

Konutta İkamet Eden Kişinin;

Adı Soyadı

Telefon Numarası

Cep No

İkametgah Adresi

İl / İlçe

E-posta Adresi

KONUT BİLGİLERİ

DASK Poliçe Varmı?

DASK Poliçe No

TC Kimlik No ( Tapu Sahibinin )

Kaçıncı Kat

Kaç Yıllık Bina

Adres

Bağlı Olduğu Belediye

Değerli Eşya Varmı?

Elektronik Cihaz Sigorta Bedeli?

Makina Sigorta Bedeli?

Hasar Miktarı ve Nedeni

Paket Poliçeniz Varmı?

Bina Bedeli

Cam Bedeli

Eşya Bedeli

m2

Açıklama